MENGENALI EKSES KLAIM DALAM ASURANSI DAN ALASAN HARUS BAYAR EKSES KLAIM ?

Ekses Klaim adalah selisih jumlah tagihan yang timbul antara Rumah Sakit rekanan dengan tagihan provider rekanan perusahaan asuransi dan selisih tagihan ini harus dibayarkan oleh  peserta secara tunai ke RS .

Alasan ekses klaim bisa terjadi ?

  • Karena biaya perawatan yang dipakai oleh nasabah melebihi dari plafon atau limit yang menjadi haknya dalam polis asuransi kesehatan yang dimilikinya.

Perlu di ketahui, Umumnya perusahaan asuransi bekerja sama dengan pihak Rumah Sakit dan pihak ke tiga (TPA = Third Party Administrator) dalam memberikan pelayanan terbaiknya ke nasabah.

Contohnya Allianz,

Allianz  kerja sama dengan berbagai Rumah Sakit di Indonesia maupun di luar negeri dan bekerja sama pula dengan provider bernama AdMedika (PT.Administrasi Medika).

AdMedika sebagai pihak ke tiga memberikan pelayanan kepada pemegang polis / nasabah Allianz dengan menyediakan layanan antara lain memfasilitasi pengobatan rawat jalan, memfasilitasi rawat inap dan administrasi klaim yang disesuaikan dengan kontrak polis nasabah.

Jadi Admedika sebagai penghubung antara peserta (nasabah asuransi) Allianz, Rumah Sakit jaringan Allianz-AdMedika , dan Allianz.

Perlu di ketahui,

Semua produk asuransi kesehatan memiliki limit (batasan) atau plafon .

Limit menunjukkan batasan manfaat yang dapat diterima oleh peserta (nasabah) asuransi kesehatan.

♣ Selama tagihan rumah sakit masih di bawah atau sama dengan angka yang tertera pada limit, peserta dapat keluar dari RS tanpa perlu membayar biaya tambahan.

♣ Tapi jika tagihan RS lebih besar dari limit, maka selisihnya harus dilunasi oleh nasabah sebelum keluar dari RS.

Pada umumnya ekses klaim paling banyak terjadi pada jenis manfaat seperti :

  • Biaya Dokter
  • Biaya Lain-lain Rawat Inap yang meliputi : obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, rontgen, biaya admistrasi, dan lain- lain.

Terhadap ekses klaim ini, rumah sakit akan melakukan tagihan kepada nasabah saat hendak keluar dari rumah sakit.

Contoh kasus :

Kelas perawatan yang jadi hak nasabah adalah Rp 100.000 per hari.

Ternyata di RS Jaringan Allianz yang didatangi si nasabah terdiri dari :

  • Kelas III  Rp 75,000 / hari
  • Kelas I  Rp 125,000 / hari.

Bila di lihat , kelas perawatannya tidak ada yg cocok dengan kelas yang di miliki nasabah..

Lalu apa yang bisa dilakukan nasabah ?

Ada alternatif yang bisa dilakukan nasabah, yaitu :

1 . Nasabah dapat menggunakan kamar yang lebih rendah dari haknya

Artinya Nasabah ambil kelas III  seharga Rp 75,000.

Allianz akan menanggung biaya perawatan maksimal sesuai dengan hak peserta pada tabel manfaatnya.

 

2 . Peserta pindah ke RS Jaringan Allianz

Artinya nasabah akan ditempatkan di kamar perawatan yang menjadi haknya (kelas Rp 100,000).

Untuk keperluan ini, peserta dapat menghubungi Customer Medical Hotline Allianz untuk mencarikan RS lainnya yang terdekat.

Kondisi yang dihadapi nasabah pada kasus tsb adalah kamar perawatan yang tersedia hanya kelas III dan kelas I,

Kemudian nasabah memutuskan untuk menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya ( kelas I Rp 125,000), dengan perincian biaya perawatan sebagai berikut :

 

Jadi mana yang di maksud Ekses Klaim bila di lihat dari tabel di atas ?

  • Penggunaan RS yang diluar ketentuan sejumlah total Rp 850,000 ,- adalah Ekses Klaimnya yang harus di bayarkan si nasabah ke pihak RS.

Saran agar terhindar dari Ekses Klaim :

1 . Sebaiknya  nasabah yang akan memakai pelayanan kesehatan rawat inap melakukan survey terlebih dahulu tarif kamar dan tarif dokter di rumah sakit terdekat sebagai dasar keputusan untuk menentukan plan kelas kamar sesuai dengan plafon yang menjadi haknya.

2 . Bila punya dana lebih , ada baiknya beli asuransi kesehatan murni tanpa investasi (non unit link) yang bisa memberikan manfaat penggantian perawatan di RS sesuai tagihan (On Bill) dengan plafon yang besar per tahunnya.

Contoh produknya yang di miliki Allianz bernama :

~ SmartMed Premier Allianz ,Asuransi Kesehatan Sesuai Tagihan Kelas Premium.

 3 . Beli produk asuransi kesehatan murni Allianz yang lebih murah daripada SmartMed Premier tapi tidak sesuai tagihan (on bill) tapi memiliki inner limit atau batas plafon untuk setiap periode rawat inap yang cukup besar.

Contoh produknya bernama :

SmartHealth Maxi Violet Allianz , Asuransi Kesehatan Murni Tanpa Investasi

4 . Nasabah wajib pelajari buku Polis terutama mengenai Syarat dan Ketentuan Klaim ,

Hali ini penting karena di dalamnya tertulis pengecualian atau ketentuan yang tidak boleh di langgar oleh nasabah.

Contohnya : vitamin dan food supplemen yang memang termasuk pengecualian di polis, atau biaya obat obatan dan beberapa pemeriksaan diagnostik .

Perlu di ketahui,

Faktor apa yang menyebabkan Ekses klaim bisa terjadi ?

  • Bisa karena nasabah yang melanggar ketentuan atau
  • Bisa juga terjadi kesalahan di pihak provider sebagai pihak ketiga yang melakukan penjaminan atas nasabah yang menjalani perawatan di Rumah Sakit rekanan dan bisa saja kemungkinan terjadi kekeliruan dalam perhitungannya.
  • Biasanya Ekses klaim tetap harus di bayarkan terlebih dahulu oleh nasabah agar bisa segera keluar dari RS , barulah nanti di ajukan komplain  ke pihak asuransi atau providernya dengan mengirimkan bukti-bukti atau dokumen pendukungnya.
  • Bila ternyata nasabah yang benar , maka ekses klaim yang sudah di bayarkan oleh nasabah akan di kembalikan (di transfer) ke nasabah oleh pihak asuransi.

Bagaimana bila sudah terlanjur terkena ekses klaim saat hendak keluar dari RS ?

Apa yang harus di lakukan ?

  • Mintalah dokumen penjaminan dari provider (AdMedika bagi nasabah Allianz) yang memuat detail ekses klaim tersebut ke pihak RS
  • Teliti besarnya plafon dan besarnya biaya obat yang terpakai selama perawatan. Bila ternyata Plafonnya belum melampaui batas, artinya nasabah masih berhak atas manfaat biaya obat dan pemeriksaan diagnostik yg belum terpakai penuh.
  • Bila memang terbukti nasabah tidak melampaui plafon dan tidak melanggar ketentuan , hubungi pihak asuransi dan providernya sendiri atau bila kesulitan minta bantuan agen untuk membantu menyelesaikan sampai tuntas.


Tinggalkan Balasan

Panggil